個人メールカウンセリング
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ご入金確認出来次第、第1回目のメールカウンセリングを開始致します。
個人メールカウンセリング(メール往復3回まで):¥5,000(別途消費税がかかります)

※注意事項※
・ご入金確認メール送付時点より7営業日以内に返信致します。
・第2回目、第3回目は、利用者様メール着信時点より7営業日以内に返信致します。
・このメールカウンセリングは、心理的・教育的または人生観についての相談であり、医療にかわるものではありません。
・カウンセラーが医療による治療が必要であると提案した場合には、それを尊重し、受診して頂くようお願い致します。
・お支払い頂く料金は、メールカウンセリング相談に対するものであり、相談に伴う成果に対しての料金ではありません。
・メールカウンセリングへの参加はご利用者様自身の意思と責任において御判断ください。
・利用者様の同意がない限り、メールカウンセリング内容を第3者に開示することはありません。

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お名前

フリガナ セイ
メイ
性別
生年月日 例)2000年1月1日
メールアドレス
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メールカウンセリング回数
以下、問診表
第1回目メールカウンセリング時のみご入力ください。
必要項目以外は、わかる範囲でご入力ください。
1. どなたに対するご相談ですか?
2. 現状困っている方はどなたですか?
3. 今の状態はいつ頃からですか?
4. 今までに相談した人・機関
5. 4でどのような
 アドバイスを受けていますか?
6. 相談したいテーマ 例) うつ状態からの回復、再発防止のためのあるべき方策について、など
7. 考えられる原因
 (または出来事)は何ですか?
50文字以内でお願いします。
詳しいご相談内容 簡潔に1000字以内でお願いします。
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